※1週間以上返信がない場合は、再度メールフォームからご相談いただくか、お電話(0276-37-5660)でご連絡ください。
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病院で妊娠していると言われている方は以下の項目にもご記入ください。
当てはまる個所を選択してください。(複数回答可)
A. 妊娠・避妊について
妊娠しているかどうか心配緊急避妊薬について(入手方法や費用・医療機関を知りたい)妊娠したことを誰にも相談できない経済的な事情で医療機関に受診できない
B. 出産について
産もうかどうしようか考えている中絶を考えている産むつもり
中絶を考えている・産もうかどうしようか考えている方その理由
経済的に困難性暴力(性被害)性風俗の妊娠DV離婚不倫関係・夫以外の子の妊娠若年妊娠未婚家族(周囲)に出産を反対されている夫・彼氏の反対
C. 中絶に関して
中絶費用について中絶できる医療機関同意書について中絶への不安中絶後の精神的不安を抱えている
D. 子の養育について
自分で育てたい産んでも育てられない今は育てられないけど、いつかは引き取りたい迷っている妊婦健診・出産費用について産後の住居・生活費について離婚・認知と養育費について子育てする事への不安特別養子縁組・里親制度について乳児院の利用について
一番相談したいことはどんなことですか? 必須
※相談員はあなたの気持ちを尊重し、あなたが納得いく選択ができるよう、お手伝いしたいと思っています。知られたくないことを無理にお話ししていただく必要はありませんが、できる限り詳しく状況を教えていただければ、より的確なお返事ができると思います。